Keywords
Quality of Healthcare
Nursing Process
How to Cite
Abstract
The quality and completeness of nursing records are fundamental for traceability of care, patient safety, and care management. This study aimed to analyze the quality of nursing records in the medical records of patients hospitalized in a university hospital in Northeast Brazil, through a retrospective audit. This is a descriptive, cross-sectional, quantitative, and documentary study, carried out based on the audit of 151 medical records of patients hospitalized in 11 clinical-surgical units, between December 2022 and February 2023. Data collection was carried out between June 2024 and December 2025 by nurses from the Nursing Division, using a structured instrument. Data were analyzed using descriptive statistics and the McNemar test for paired comparison of record completeness between the first and fourth day of hospitalization. Low quality nursing notes were identified, classified as fair in 47.0% and poor in 46.4% of the medical records, as well as vital sign records, classified as fair in 60.9% and poor in 31.1%. Although nursing progress notes were present in 95.4% of the medical records, nursing diagnosis (9.9%), implementation (4.6%), and nursing evaluation (4.6%) were poorly documented, highlighting weaknesses in the continuity of the Nursing Process. The completeness of daily progress notes decreased from 74.2% on the first day to 46.4% on the fourth day of hospitalization (p < 0.001). Gaps were also observed in the application of risk scales, especially the Fugulin Scale, absent in 84.1% of the medical records, followed by the Morse (30.5%) and Braden (27.8%) scales. The findings reveal a pattern of documentary fragility that intensifies throughout hospitalization, compromising the traceability of care, patient safety, and support for decisions related to care and workforce sizing. Strengthening continuing education is recommended, especially during periods of higher risk of under-documentation, coupled with systematic monitoring of quality indicators through periodic audits. These measures can contribute to improving nursing documentation and supporting the management of care in hospital institutions.
References
BARROS, A. L. B. L.; LOPES, J. L. A legislação e a sistematização da assistência de enfermagem. Enfermagem em Foco, Brasília, v. 1, n. 2, p. 63-65, 2010.
BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, DF, 2 abr. 2013.
CAPUCHO, H. C.; CASSIANI, S. H. B. Necessidade de implantar programa nacional de segurança do paciente no Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 47, n. 4, p. 791-798, 2013. DOI: 10.1590/S0034-8910.2013047004402.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução Cofen nº 358, de 15 de outubro de 2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências. Brasília, DF: Cofen, 2009. (Revogada pela Resolução Cofen nº 736/2024).
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução Cofen nº 429, de 30 de maio de 2012. Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos próprios da enfermagem, independente do meio de suporte – tradicional ou eletrônico. Brasília, DF: Cofen, 2012.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução Cofen nº 736, de 23 de janeiro de 2024. Atualiza a Resolução Cofen nº 358/2009 e dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem. Brasília, DF: Cofen, 2024a.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução Cofen nº 743, de 12 de março de 2024. Revoga a Resolução Cofen nº 543, de 18 de abril de 2017, que atualiza e estabelece parâmetros para o Dimensionamento do Quadro de Profissionais de Enfermagem nos serviços/locais em que são realizadas atividades de Enfermagem. Brasília, DF: Cofen, 2024b.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Parecer Normativo nº 1/2024/Cofen. Fixa parâmetros para o planejamento da força de trabalho da Enfermagem pelo Enfermeiro, aplicando-se a todos os serviços/locais em que são realizadas atividades de Enfermagem. Brasília, DF: Cofen, 2024c.
CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE (BRASIL). Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012. Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2012.
DODO, N. B.; DEUS, J. C. de; PEREIRA, P. P. S.; CEDARO, J. J. Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem em um hospital do Norte do Brasil. Enfermagem em Foco, Brasília, v. 11, n. 4, p. 202-207, 2020. DOI: 10.21675/2357-707X.2020.v11. n3.3125.
FUGULIN, F. M. T.; GAIDZINSKI, R. R.; KURCGANT, P. Sistema de classificação de pacientes: identificação do perfil assistencial dos pacientes das unidades de internação do HU-USP. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 13, n. 1, p. 72-78, 2005. DOI: 10.1590/S0104-11692005000100012.
LOPES, P. L.; ASCARI, R. A. Auditoria dos registros de enfermagem hospitalar: um estudo bibliográfico brasileiro. Revista Uningá, Maringá, v. 47, n. 1, p. 100-105, 2016.
MORSE, J. M. Preventing patient falls. 2. ed. New York: Springer Publishing Company, 2009.
PARANHOS, W. Y.; SANTOS, V. L. C. G. Avaliação de risco para úlceras de pressão por meio da Escala de Braden, na língua portuguesa. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 33, n. esp., p. 191-206, 1999. DOI: 10.1590/S0080-62341999000500024.
PIMENTEL, L. C. L.; VIRGINIO, J. P. A.; ALBERNAZ, C. B.; SOUZA, D. P. de; JESUS, C. A. C. de; PARANAGUÁ, T. T. de B.; BOLINA, A. F. Avaliação da qualidade dos registros do processo de enfermagem por meio de auditoria retrospectiva. Revista Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 31, p. e77316, 2023. DOI: 10.12957/reuerj.2023.77316.
SETZ, V. G.; D'INNOCENZO, M. Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem no prontuário por meio da auditoria. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 22, n. 3, p. 313-317, 2009. DOI: 10.1590/S0103-21002009000300013.
SILVA, V. A. et al. Auditoria da qualidade dos registros de Enfermagem em prontuários em um hospital universitário. Enfermagem em Foco, Brasília, v. 10, n. 3, p. 28-33, 2019. DOI: 10.21675/2357-707X.2019.v10. n3.2064.
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
Copyright (c) 2026 Adna Borges dos Santos, Juliana Magalhães Bernardino, Cristiane Borba Souto Rosendo, Gilma Oliveira e Silva, Gilnar Oliveira e Silva, Kheyla Santos Nascimento, Maria Tereza Figueiredo de Rezende, Silvania Maria de Santana Souza, Stella Ferreira da Costa